“Waarom Ghana?”

“Waarom Ghana?” is meestal de tweede vraag die ik moet beantwoorden als het over mijn onderzoek gaat (de eerste vraag “Wat voor onderzoek doe je?”, lokt dit ook inderdaad wel uit).

3 juni 2015

Ik heb hier doorgaans een rijtje argumenten voor klaarstaan. Bijvoorbeeld dat ik het belangrijk vind om onderzoek te doen in een regio waar moedersterfte veel voorkomt en waar dus veel bereikt kan worden. En dat er al een goede samenwerking met de Ghanese gezondheidsdienst bestaat.

“Ja maar, zijn er geen landen met een nog véél hogere moedersterfte?”
Inderdaad, die zijn er. Maar het interessante van Ghana is dat het officieel een zogenaamd “lower middle-income country” is, en geen “low income country” -dus een land met een redelijk welvaartsniveau. Dit maakt het voor een epidemioloog die onderzoek doet naar moedersterfte des te interessanter. In Ghana gaan de meeste vrouwen minimaal één keer naar de verloskundige in hun zwangerschap, en velen gaan zelfs het aanbevolen minimum van vier keer. Ze gaan wel vrij laat voor de eerste keer, maar blijkbaar is het besef er onder vrouwen dat je sowieso moet gaan. Dat verandert de boodschap van oproepen óm te gaan naar de oproep om vróeg in de zwangerschap te komen. Het zorgt er ook voor dat je kunt kijken naar het verbeteren van de bestaande structuur, en de bestaande structuur niet hoeft op te bouwen, zoals in armere landen met een minder goede (zorg)infrastructuur.

De verloskundige verandering
Een boeiend model om te kijken naar de invloed van de mate van ontwikkeling van een land op moedersterfte is de obstetric transition (de verandering van de verloskunde) dat vorig jaar werd gepubliceerd door een groep experts verbonden aan de Wereldgezondheidsorganisatie en universiteiten.

In het model van de Verloskundige verandering gaan landen door vijf stadia:
1. In het eerste stadium sterven er enorm veel vrouwen, meer dan 1000 op elke 100.000 levendgeborenen en is er een hoog kindertal per vrouw. Bovendien is er weinig zorg in de zwangerschap of bij de bevalling waardoor vrouwen sterven aan oorzaken direct gerelateerd aan de zwangerschap. Een voorbeeldland is Guinea-Bissau.
2. In het tweede stadium gaat het alweer een stukje beter: tussen de 300 en 999 vrouwen sterven op elke 100.000 levendgeborenen. In dit stadium gaan weliswaar meer vrouwen naar een verloskundige, maar er blijven problemen: met de infrastructuur (wegen, transport, gezondheidsfaciliteiten), gebrek aan onderwijs, een niet goed ontwikkeld gezondheidssysteem en te weinig verloskundigen en middelen om levensreddende essentiële zorg te bieden. In deze landen willen vrouwen vaak ook niet zo graag naar de verloskundige, omdat ze er weinig van kunnen verwachten. Een voorbeeldland in het tweede stadium is Togo.
3. In het derde stadium gaan tussen de 50 en 299 vrouwen dood per 100.000 levendgeborenen. Meer vrouwen bezoeken de verloskundige en het ziekenhuis. In dit stadium is kwaliteit van zorg cruciaal: de infrastructuur is redelijk op orde, vrouwen weten dat ze naar de verloskundige moeten gaan en komen ook, en het netwerk van gezondheidsprofessionals is doorgaans aanwezig. Het probleem in dit stadium is dat er vaak nog niet voldoende (uitgeruste) klinieken en (goed getrainde) zorgverleners zijn. Voorbeeldlanden hiervan zijn veel landen in Midden-Amerika, India en Guatemala.
4. In stadium vier (

50 vrouwen overlijden per 100.000 levendgeborenen) krijgen vrouwen minder kinderen, en verschuift het opeens waar vrouwen aan sterven: het komt vaker door chronische ziekten. Voorbeeldlanden zijn China, Chili en Sri Lanka.
5. Stadium vijf is het stadium waar Nederland bijna in zit: moedersterfte komt weinig voor (

5) en is bijna niet meer te wijten aan gebrek aan goede zorg. In deze landen moet verbetering gezocht worden in nuances: (verdere) gelijkheid tussen mannen en vrouwen, goed letten op specifieke kwetsbare populaties zoals immigranten en het blijven verbeteren van de zorg.

Langzaam minder
In het bovenstaande plaatje wordt de verloskundige verandering weergegeven (klik op de link voor de uitgebreide versie). Je ziet hier onder andere dat Nederland in de 19e eeuw ook een erg hoge moedersterfte had, vergelijkbaar met veel ontwikkelingslanden nu (>400), en dat dit in de meeste landen langzaam minder wordt. Let wel, de data gaan tot 2011 en nemen de meest recente cijfers niet mee.

Overgang
Terug naar Ghana. Waarom maakt dit idee van de verloskundige verandering Ghana nu nog aantrekkelijker om onderzoek te doen? Ghana staat met 293 vrouwen per 100.000 levend geborenen op de overgang van de 2e naar de 3e fase. Het is stabiel, redelijk welvarend, en heeft de basiscontouren van de gezondheidszorg op orde. Dat betekent dat er geïnvesteerd kan worden in het verbeteren van de kwaliteit van zorg.

Voorbeeldfunctie
Natuurlijk kan het beter, maar de basis zoals die in Ghana gelegd is, kan een voorbeeldfunctie vervullen voor andere landen. Juist de combinatie tussen een goede structuur – waardoor je veel winst kunt halen door het verbeteren van zorg (en minder hoeft te focussen de basisvoorwaarden zoals het aanleggen van wegen) – maar ook de blijvende noodzaak om moedersterfte omlaag te brengen, inspireerde mijn keuze voor Ghana.

_P.S.
Ben je benieuwd naar wat de moedersterftecijfers zijn voor verschillende landen? In dit artikel in de Lancet staat het allemaal op een rijtje._

Het plaatje heb ik gemaakt via de website Gapminder, een fantastische manier om verschillende landen te vergelijken in hun ontwikkeling. Dit hoeft niet alleen over gezondheid te gaan, maar ook bijvoorbeeld ook voor economische ontwikkeling, milieu, onderwijs en infrastructuur. Voor sommige landen gaan de data zelfs terug tot 1800 en kun je goed de historische ontwikkeling zien.

Reageer